Formulir Data Vaksinasi Mahasiswa ITS
Nama Lengkap
NRP
Email address
Email Akan Digunakan Untuk Mengirimkan Notifikasi.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jurusan
Alamat
Apakah sudah menerima vaksinasi Covid-19?
Pilih Status Vaksin
Sudah
Belum
Informasi Sudah Vaksinasi
Jenis Vaksin
Pilih Salah Satu
Sinovac
AstraZeneca
Novavax
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Dosis Ke
Nomor Sertifikat
Tanggal Vaksinasi
Informasi Belum Vaksinasi
Alasan Belum Vaksinasi
Pilih Salah Satu
Mendapatkan serangan alergi berat, asma, atau lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan)
Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan defisiensi imun
Sedang mendapat pengobatan immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima produk darah/transfusi
Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan
Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal
Lain-lain (sebutkan)
Alasan Lain
Submit